Un comité de gestion de risques pour éviter les incidents

SANTÉ. Comme le stipule l’article 181.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, le plan d’organisation de tout établissement de santé doit prévoir la formation d’un comité de gestion des risques. Le Centre de santé et de services sociaux de Bécancour-Nicolet-Yamaska (CSSSBNY) répond à ces obligations légales en ayant, parmi ses instances, un tel comité.

Ce groupe a notamment pour fonctions de rechercher, de développer et de promouvoir des moyens visant à identifier et analyser les risques d’incident ou d’accident en vue d’assurer la sécurité des usagers. Le comité doit aussi veiller à ce qu’un soutien soit apporté à la victime et à ses proches, en plus d’assurer la mise en place d’un système de surveillance incluant la constitution d’un registre local des incidents et des accidents pour fins d’analyse des causes des incidents et des accidents. Enfin, les membres doivent recommander au conseil d’administration de l’établissement la prise de mesures visant à prévenir la récurrence de ces incidents et de ces accidents ainsi que la prise de mesure de contrôle, s’il y a lieu.

Le comité a également comme mandat d’assurer le suivi grâce aux rapports périodiques des événements par gravité. Pour 2012-2013, par exemple, 981 événements ont été déclarés. De plus, le rapport de surveillance des infections ainsi que le rapport d’utilisation des mesures de contrôle font aussi fait l’objet de suivi.

«On travaille de deux façons pour éviter des événements malheureux. D’une part, il y a une approche d’analyse prospective, ce qui signifie qu’on n’attend pas qu’un problème survienne pour le corriger, mais on tente d’identifier les problématiques possibles pour les corriger avant qu’elles se présentent. D’autre part, il y a le volet «rétrospectif» où suite à l’analyse des déclarations, nous procédons aux changements/améliorations qui s’imposent», souligne Patrick Hubert, directeur des soins infirmiers et adjoint à la direction des services professionnels, et gestionnaire des risques au CSSSBNY.

Chutes

Les chutes représentent une grande partie des événements déclarés au CSSSBNY, une tendance observée aussi partout au Québec. D’ailleurs, en 2013-2014, sur la Rive-Sud, on a compté 3 décès reliés à des chutes, dont les circonstances ne peuvent être dévoilées.

Pour cette même période, le rapport annuel du comité indique qu’il y a eu 357 chutes, soit 34% de la totalité des événements déclarés par le biais des rapports d’incidents et d’accidents. Toutefois, on souligne que dans la majorité des chutes, soit dans 54% des cas, celles-ci n’ont aucune conséquence pour l’usager.

Cela dit, l’analyse approfondie des chutes révèle que les chutes pour lesquelles des conséquences temporaires nécessitant des soins avec hospitalisation ont d’abord augmenté, passant de 2 en 2011-2012 à 7 en 2012-2013, puis diminué, avec un total de 4 en 2013-2014. Il s’agit de chutes qui ont occasionné une fracture pour l’usager.

«Nous appliquons l’orientation régionale et ministérielle suivante: pour l’usager évalué à risque de chutes faisant l’objet d’un plan thérapeutique infirmier (PTI) ou d’un plan d’intervention interdisciplinaire (PII), les chutes sont déclarées seulement lorsque le plan d’intervention n’a pas été respecté ou que les conséquences sont différentes ou plus graves que celles découlant habituellement de ce type d’événement. Cependant, toutes les autres chutes sont déclarées de façon habituelle incluant les chutes sans conséquence pour les usagers sans PTI ou PII», soutient M. Hubert.

Erreurs de médicaments

Dans le rapport annuel 2013-2014 du comité de gestion des risques, on constate qu’il y a eu 414 erreurs liées à la médication, soit 40% de la totalité des événements déclarés par le biais des rapports d’incidents et d’accidents. Le comité précise qu’il s’agit d’une amélioration de près de 11% du taux d’erreur de médicaments par rapport à l’année précédente.

Dans la majorité des événements rapportés, soit dans 56% des cas, la médication n’a pas été administrée à l’usager, et pour dans 87% des cas d’erreurs liées à la médication, aucune conséquence n’a été rapportée pour l’usager.

Mentionnons que le comité de gestion des risques fait le suivi des erreurs de médicaments à chacune de ses réunions, et ce, grâce aux rapports périodiques des événements par gravité.

Objectifs 2014-2015

À la fin de 2013-2014, le comité de gestion des risques du CSSSBNY s’était donné comme objectifs pour l’année suivante de promouvoir et favoriser la culture de déclaration des événements indésirables au CSSS, ainsi que poursuivre l’évaluation des alternatives afin de diminuer les erreurs de médicaments.

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